היבטים תרבותיים. מאת שחר ארזי ויוסי הטב - ADHD

ADHD – היבטים תרבותיים

ד"ר שחר ארזי

ד"ר יוסי הטב

פורסם לראשונה ב"נפש" 10: 71-77 (2002).

תקציר:

ישנן שתי גישות להבנת מקור הפרעת קשב עם היפראקטיביות (ADHD). האחת ביולוגית, האחרת רואה בתנאי הגידול הסביבתיים של הילד גורם משפיע ראשי. הגישה הראשונה מובילה לטיפול שהוא בעיקרו תרופתי, בעוד שהשניה טוענת לטיפול סביבתי-חינוכי-נפשי. הגישה הראשונה היא הרווחת יותר, ולכן נפוץ מאוד הטיפול בפסיכוסטימולאנטים. בעקבות זאת התריעה רשות הבריאות הלאומית של ארה"ב מפני אבחון יתר ועודף שימוש תרופתי. לשם הבנת הגורם הדוחף את המאבחנים והמטפלים לנקוט בגישה הביו-רפואית מציע מאמר זה הסבר תרבותי. התרבות המערבית בעלת האורינטציה המדעית-טכנית מובילה להסתמכות על מודל רפואי המתמקד בבעיות המוגדרות 'רפואיות' וזונח את ההשפעות האחרות. הסבר שכזה שייך במיוחד ב- ADHD הואיל ואבחון ADHD נעשה על פי שאלונים שממלאים ההורים והמורים. עולמו של האדם המערבי הוא עולם הישגי וטכני שבו ניתנת חשיבות עליונה להצלחה האישית כפי שהיא נתפסת על ידי הסביבה. לכן יעדיף ההורה טיפול טכני שאינו מחייב אותו להתמודדות ואינו מתייג את ילדו, ואת עצמו עימו, ככישלונות. גם המורה וגם המטפל יעדיפו פתרון קל וטכני שישחרר אותם מהתמודדות. מנגד, המודעות הגוברת לבריאות משתלבת בגישה שאינה רואה בטכנולוגיה חזות הכל, אלא שואפת להתמודדות עצמית עם שורשי הבעיות, וחושבת פעמיים לפני שימוש בחומרים שאינם טבעיים. מאבחן ומטפל השייכים לעולם זה ישתדלו לצמצם היזקקות לפסיכוסטימולנטים. כמו כן הסבר תרבותי קלאסי טוען כי הפסיכיאטר משליך את עולמו האתני על המאובחן. עולמו של הפסיכיאטר המערבי מוביל אותו לאבחנה טכנית. מאידך דווקא המאבחן המערבי יהיה מוכן להרחיב את גבולות ההתנהגות של הילד יותר מעמיתו הסיני. הבדלים סובייקטיביים אלו הם הגורמים לוריאביליות הרבה באבחון ADHD, לאבחון היתר ולשימוש היתר בתרופות.

א. מבוא

לפני כשלושים שנה העלה Douglas [1] את ההשערה כי ילדים שאובחנו כ- Hyperkinetic Reaction Of Childhood ע"פ DSM II (1968) סובלים למעשה מהפרעה ראשונית בתהליכי קשב. לכן שונו הקריטריונים לאבחון התסמונת הנ"ל וב- DSM III (1980) הוגדרה התסמונת כהפרעת קשב עם או ללא היפראקטיביות (ADDH / ADD). ב- DSM III R (1987) נטבע לראשונה השם ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder [2].

מאז התפתח במאוד המחקר בתחום זה. מראשית שנות השמונים נערכו מאות מחקרים אודות השייכות הביולוגית של ההפרעה, ונפוץ מאוד הטיפול התרופתי בה. בשלהי שנות השמונים התפתחה הגישה הפסיכו-סוציאלית הרואה בהפרעה קודם כל הפרעה סביבתית. משמעות ההבדל בין הגישות היא שהגישה הראשונה מובילה לטיפול בתופעה שעיקרו תרופתי, בעוד שהגישה השניה מדגישה את הטיפול הסביבתי. בשנת 1998 התריעה רשות הבריאות הלאומית של ארה"ב (NIU) מפני עודף אבחון של ADHD ומפני טיפול יתר בסטימולנטים, וציינה זאת כבעיה לאומית [3]. עיקר הבעיה אינו ברמת האבחון אלא בכך שמעל 50% מהמאובחנים כ – ADHD מטופלים בסטימולנטים [4].

במאמר זה נטען כי הגורם המרכזי הדוחף לאחת משתי הגישות הללו הוא תרבותי. גורם זה מציג תרי אנפין: האחד הוא התרבות המערבית-טכנולוגית-'הומופאברית' הדוחפת את ההורים / מורים / רופאים להתייחסות מסוימת לתופעה. הפן השני הוא הרקע התרבותי של המטפל ושל הילד, הגורם להגדרות שונות של קו הגבול בין הפרעה בכיתה להפרעה נפשית.

ב. סקירה: ADHD – אספקטים ביו-רפואיים ופסיכו-סוציאליים

המנגנון המדויק שמאחורי הפרעת הקשב אינו ידוע עדיין. אין פגיעה יחידה במוח, אין מערכת בודדה של נוירוטרנסמיטר או גן מסוים שזוהה כגורם ל- ADHD. אמנם, הרעיון של מציאת אטיולוגיה ביולוגית ל- ADHD נפוץ מאוד. ישנם רעיונות רבים: גנטיים [5, 6, 7], ביוכימיים - בעיות בוויסות נוירוטרנסמיטרים שונים [8, 9, 10, 11], בחילוף גלוקוז [12], בוויסות הורמונלי [13], בפעילות חלקים שונים של המוח [14, 15] ועוד. רעיונות אלו מוכחים במחקרים רבים הכוללים סטטיסטיקות רחבות היקף או אמצעים מודרניים מדויקים מאוד כמו שיטות הדמיה ובדיקות מעבדתיות חדשות.

בעשור האחרון התפתחו אסטרטגיות הבודקות אספקטים נוספים הקשורים לתופעת ADHD. Szatmari וחב' [16] מצאו ששיעור ADHD גבוה פי שניים אצל ילדים למשפחות חד הוריות, פי 1.5 במשפחות עירוניות, ופי 3 במשפחות שמקבלות עזרה כספית סוציאלית. כמו כן נמצא קשר לחוסר תפקוד משפחתי של ההורים ולטיפול פסיכיאטרי שעברו האחרונים. אפשר אמנם שקשרים אלו נכונים לגבי היפראקטיביות אך לא לגבי בעיות קשב, שהן בעיות קוגניטיביות פסיכולוגיות טהורות. אולם ברור כי באופן כללי מצב סוציואקונומי נמוך, שהות של האב במאסר וחיים בצפיפות גרמו להפרעות פסיכיאטריות שונות [17].

כמו כן, ניתן להיווכח כי מחקרים רחבי היקף שנעשו על מנת להעריך את אחוז ה- ADHD באוכלוסיה נעים על פני טווחים מאוד רחבים, 2% על פי Costello שבדק 1015 ילדים [18] עד 26% שמציינת LeFever [4]. מחקרים נוספים רבים נעים בתוך תחום זה. השוני הגדול בהערכה מוביל למסקנה כי ההפרעה אינה ביולוגית טהורה ולכן גורמים הקשורים באופיה הפסיכוסוציאלי ובדרכי האיבחון שלה משפיעים על מסקנת האיבחון. א"כ, למרות שאין עדין אפשרות להצביע על גורם אחד ויחיד ל- ADHD, ADHD מסתמנת כליקוי דו מימדי. כלומר, ליקוי שלו גם בסיס חברתי וסביבתי משמעותי, וגם בסיס נוירוביולוגי ברור ומובחן.

ג. הטיפול הביו-רפואי והטיפול הפסיכו-סוציאלי

בשל דו אנפין זה של התופעה יצאו בשנת 1995 גדולי החוקרים בתחום ה-ADHD (Richter JE, Arnold LE, Jensen PS, Abikoff H, Conners CK, Greenhill LL, Hinshaw SP, Pelham WE & Swanson JM) במחקר משותף מטעם NIMH, רחב מאוד בהיקפו ובמשכו. את מטרת המחקר פרסמו במאמר משותף בשנת 1995 [19]. לטענתם, למרות מאות המחקרים שפורסמו בנושא עדיין אין הכרעה לגבי מיקומה של ההפרעה בין הביולוגיה לפסיכוסוציולוגיה הן מבחינת מקור ההפרעה והן מבחינת הטיפול.

מחד, במחקרים שהשוו פלסיבו לפסיכוסטימולנטים הפגינו האחרונים יכולת השפעה טובה מאוד, גם אם לטווח קצר [20]. אעפ"כ השפעתם אינה אחידה, ואינה מביאה את המטופלים למצב הנורמלי. גם אם הם מנרמלים תופעות של היפר אקטיביות הרי שהם לא משפיעים על תופעות אחרות סוציומטריות והתנהגותיות, כך שאפשר שזהו טיפול סימפטומלי בלבד בסימפטום מאוד מסוים [21]. כמו כן הסטימולנטים משפרים את ההתנהגות בכיתה אך לאו דווקא את ההישגים האקדמיים. כלומר, יש בהם כדי להרגיע את התלמיד וממילא הם משפרים את האווירה בכיתה, את יחסי תלמיד-מורה ואת רמת ההקשבה של התלמיד אך אין בכך לומר כי הם משפיעים באופן מבודד על הכישורים האינטלקטואליים לעומת זאת טוען Abikoff [22], כי ישנו שיפור גם ברמת ההישגים.

בעיה נוספת של הסטימולנטים היא חוסר אמינות, בפרט בתחום הקשרים הסוציאליים של המטופל [19]. בעיות אלו אינן מתועדות הואיל והסטימולנטים נחקרים בקנה מידה של שבועות, המספיק לפעילותם, מה שאין כן השפעות חברתיות ששינויין אורך שנים [21]. כ"כ הילדים ההיפר אקטיביים אינם מגיבים לסטימולנטים בצורה מושלמת אלא שהתנהגותם רק מדוכאת קלות, דבר שאין בו כדי לגרום שינוי של ממש בקשריהם עם הסביבה [23]. כ"כ תועדו השפעות שונות למינונים שונים, וחזרה של ההפרעה עם הפסקת מתן הסטימולנטים. בעיה נוספת היא הקשר עם הפרעות נוספות המגיעות עם ADHD והשפעת התרופות עליהם. לסטימולנטים גם השפעות שונות על מטופלים שונים למרות שכולם מאובחנים באופן זהה. עניין נוסף בעל חשיבות עליונה העלה Pelham [24] אשר מצא כי רוב המטופלים בסטימולנטים ייחסו את הצלחתם הלימודית לכך שהם החלו להשקיע ברצינות בלימודים ולא להשפעה ישירה של התרופה.

בשלב המוקדם של המחקר על ADHD, היחס בין המחקרים הבודקים את ההשפעה הפסיכוסוציאלית לבין אלו הבודקים השפעות סטימולנטים היה אחד לאלפיים לטובת האחרונים [25]. בשנים האחרונות ניכרת עליה בעיסוק בהשפעות הפסיכוסוציאליות, כאשר גם הגישה הדוגלת בטיפול בסטימולנטים מוצאת לנכון לשלב באקט הטיפולי ייעוץ פסיכולוגי להורים לכל הפחות [26].

ד. ADHD כהפרעה תלוית תרבות

למרות שלא נמצא סמן ביולוגי ספציפי ל- ADHD ההנחה הבסיסית היא כי יש למחלה גרעין ביולוגי יחד עם השפעות פסיכולוגיות ותרבותיות שונות, הנובעות מעצם השתייכותו של החולה למערכת תרבותית כלשהי. במערכת שכזו התרבות קובעת קטגוריות המעצבות ומגדירות את ההפרעה. הגדרות אלו הינן סובייקטיביות והבנייתיות ויוצרות מערכת סמיוטית פרשנית לדפוסי ההתנהגות המאובחנים כ- ADHD [27, 28].

הפן התרבותי נכנס רק ל- DSM III, וזאת עקב פעולתו של Spitzer [29] ששאף לצייר תמונה היקפית יותר של ההפרעה הנפשית. Gaines [30] הרחיק לכת וניסה לפרק כל הפרעה לתת-אלמנטים תרבותיים, למערך כוחות המצוי ביסודה של ההפרעה. כך הראה שה- DSM מתייחס בעיקרו לגבר לבן פרוטסטנטי מבוגר. גבר כזה חותר בחייו להישגים הגבוהים ביותר כאשר הצלחה זו מבטאת את היותו רצוי בעיני האל [31, 32]. לכן, לא יסכים טיפוס "WASP" זה להגדרת בנו ככשלון חינוכי / סביבתי / מוסרי, ויעדיף הגדרה של מחלה קונבנציונלית ככל האפשר מטופלת בתרופות פשוטות ומידיות כמו הפסיכוסטימולנטים.

גישה זו של Gaines נוגדת את התיאוריה הביו-רפואית ודומה יותר לגישת התיוג, הטוענת כי תופעות פסיכו-פתולוגיות נובעות מהגדרה חברתית שהיא המייצרת את הסטייה מעצם העובדה שהיא שמה את המטפל בעמדת המטפל המומחה ואת המטופל בעמדת זה שיש לאבחנו ולתייג את סטייתו. סביבות שונות מתאפיינות בסבילויות שונות להתנהגויות חריגות, ובקו שהן מעבירות בין ה'מוזר' ל'חולני'. Gaines טוען כי גם הפסיכיאטריה המודרנית היא תרבותית: הפסיכיאטר המודרני הוא "WASP" המנסה להשליך את עולמו האתני על זה של המטופל.

Danziger בספרו "Naming The Mind" [33] מראה את השלכת הגישה הזו על שדה הערכת האינטליגנציה. לדעתו, עצם המושג 'אינטליגנציה' הוא בריאה חברתית שהגדרתה עמומה. עד למאה התשע עשרה לא השתמשו במונח זה על מנת להשוות בין אנשים, אלא ב'מיינד' הקרטזיאני המבחין בין האדם לבעל החיים ושונה בין אדם לאדם. כאשר Darwin החל לדבר על רצף בין עולם החי לאדם אופיין הרצף הזה גם על ידי סקאלה של רמות אינטליגנציה שניתן למדדה ולרשמה. מערכת החינוך הייתה זו שאימצה את השיטה ככלי כמעט בלבדי להערכה בדמות הציונים והתעודות הנאגרים ב'תיק האישי' של כל תלמיד. ההתאמה למערכת זו הייתה טובה מאוד הואיל ותפסה את עצמה כמקנה כישורים אינטלקטואליים. עם התפתחות הפסיכולוגיה פותחו מבחני האינטליגנציה. התפתחות התרבות המערבית הובילה להתפתחות סוג חדש של אבחנה אשר אופיה המספרי התאים להלך הרוח של ההתפתחות הטכנולוגית.

Danziger מונה התפתחות נוספת בתחום האינטליגנציה - המדיקליזציה. בעבר ילדים הוגדרו כ'איטיים'. ילד איטי אינו מתמודד ומשיג כמו שאר הילדים. היום הילד מאופיין כ'ליקוי למידה' 'תת משיג' או 'דיסלקטי'. ילד שאובחן בעבר כ'מופרע' הוא היום ADHD ומטופל בפסיכוסטימולנטים. ביטוי זה תואם את המגמה התרבותית של ה- politically correct המאפיינת את העולם המערבי, ומנקה את התג של חוסר ההצלחה מן הילד וממשפחתו.

התרבות המערבית תובעת מבניה הישגים לימודיים גבוהים והתנהגות ממושמעת בבתי הספר. כתוצאה ישירה מכך מהווה ADHD אבטיפוס להפרעה תרבותית. כפי שהוזכר, טווח ההערכה של ADHD נע בין 1% ל – 26% [24]. ההסבר לפער זה הוא שהערכת ADHD נעשית בעיקר על פי ראיון עם ההורים על פי DISC-R (Diagnostic Interview Schedule for Children Revised) ועל פי שאלון Conners להורים ולמורים. הבעיה בשאלונים המועברים להורים ולמורים כמקור דיאגנוסטי היא כי אין בהם אפשרות לקבל הערכה אובייקטיבית של המצב. אם הורה או מורה רוצה שהילד יאובחן כ – ADHD הרי שתשובותיו ייטו באופן מודע ובלתי מודע לכיוון זה. סיבה אפשרית לרצון שכזה מצד המורים או ההורים יכולה להיות, למשל, הכרות קודמת עם מקרים שבהם ילדים טופלו תרופתית וכתוצאה מכך התנהגותם בבית ובכיתה נעשתה רגועה יותר ותרמה לשיפור האווירה וההרגשה, או שציוניהם נעשו גבוהים יותר, הקשר בינם לבין ההורים והמורים שופר, והזמן שנדרש על מנת לטפל בהם נתקצר מאוד. מאידך, אם להורה / מורה אינטרס למנוע אבחון שכזה, הואיל ואין הוא חפץ בתג של 'מטופל פסיכיאטרי' על בנו ועל משפחתו, או שהוא חושש מהשפעה של טיפול תרופתי, או שנחשף להלך הרוח המתנגד לטיפול התרופתי השורר באופנים מסויימים במדינות שונות, הרי שהשאלונים ימולאו על ידו באופן אחר.

כמו כן ישנה שכיחות גבוהה יחסית של הפרעות פסיכיאטריות נלוות אצל ילדים עם ADHD [34, 24, 16]. לכן, DSM – IV [2] דורש כקריטריון לאבחנת ADHD שלילה של כל אבחנה פסיכיאטרית מצרנית בעלת סימפטומים דומים, דבר המחייב בדיקה פסיכיאטרית מקיפה. בדיקה שטחית, מפגש קצר בלבד עם הילד והסתמכות רבה על השאלונים עלולה להוביל לאבחוני יתר לא מדוייקים של התופעה וממילא לוריאביליות רבה. הגישה הפסיכוסוציאלית אינה עונה על בעיית התחלופה הנלווית (קומורבידיות) אך היא מערבת בשיקולי האבחון פרמטרים נוספים חברתיים כמו McMaster Family Assessment Device הבודק את תפקוד המשפחה [35] או שאר אינפורמציה פסיכוסוציאלית, כמו מבנה המשפחה, גודלה, ההכנסה, מספר חדרים בבית, רכוש, אלימות מקומית, ההורים – חינוכם, עיסוקם, הסטוריה פסיכופתולוגית, שימוש בסמים ורקע פלילי [16]. אמנם גם גישה זו היא בעייתית, מפני שהאבחון כ – ADHD נסמך בסופו של דבר על הערכת ההורים, המורים והמאבחן המטפל, הנתונים להשפעות תרבותיות אליהן אף גישה זו אינה מתייחסת.

ה. ההשפעות התרבותיות על הגורמים המעורבים ב- ADHD

אבחון ADHD לוקה בשני תחומים: האחד הוא אבחון היתר (overdiagnosis) של ההפרעה [3]. השני הוא שונות גבוהה מאוד בין מקום למקום באחוז המאובחנים כ- ADHD ומוכוונים לטיפול תרופתי [4]. מהם הגורמים שהביאו לליקויים אלו?

Jensen [36] השווה בין ארבע קבוצות ילדים שונות בתוך ארה"ב: ניו יורק העיר, ניו הייבן, יישובים פרבריים בג'ורג'יה והאי פורטוריקו הנידח יותר. 10% מאוכלוסיית המחקר בג'ורג'יה אובחנו על ידי המערכת המקומית כ - ADHD, 7% בניו הייבן, 3% בניו יורק ורק 1.6% בפורטוריקו. דווקא פורטוריקו הנחשלת יחסית וניו יורק המתקדמת היו המקומות בהם שיעור המאובחנים כ – ADHD היה הנמוך ביותר. בעוד ג'ורג'יה וניו הייבן מצויות תחת ההשפעה ה"וואספית" הרי שבניו יורק ניכרת כבר ההשפעה הבורחת מזו ה"וואספית". בפורטוריקו לא גברה התרבות המערבית על התרבות המקומית הבסיסית, המבטאת סבלנות יתר לילדים שגדלים ברחוב ומגלים התנהגות פרועה מהמקובל עם קשיים לימודיים. אמנם, לגבי השימוש בסטימולנטים היה השיעור דומה יחסית ונמוך למדי: 1.3% - 1.9% למעט פורטוריקו בה השימוש היה נמוך מאוד – 0.3%. טיפול פסיכוסוציאלי קבלו 8.4% מהמאובחנים בג'ורג'יה, 11.5% בניו הייבן, 14% בניו יורק ו – 5% בפורטוריקו. ההסבר לכך מצוי בחוסר הפניה לפסיכיאטרים מומחים לילדים מחד, ופחד של רופאי הילדים מלרשום סטימולנטים בעצמם מאידך. במחקר רחב יותר שהקיף 36,000 תלמידים בוירג'יניה מצאו LeFever וחב' [4] כי 10% מקבלים סטימולנטים כטיפול ב – ADHD. בתוך קבוצה זו נמצא כי בנים קבלו סטימולנטים בשיעור גבוה פי שלושה מבנות, ולבנים פי שניים משחורים. כך 20% מהבנים הלבנים בכיתות ה' קבלו סטימולנטים. עובדות אלו מוכיחות חד משמעית את ההשפעה המרכזית של הגורם התרבותי, ושל דעת המאבחן המטפל.

ההסבר לשוני הגדול באחוז המאובחנים כ – ADHD בין המקומות השונים וקבוצות ההשתייכות השונות שורשו בהבדלי תרבות. Ho [37] ו- Mann [38] טענו כי בתרבויות שונות ישנן רמות שונות של התייחסות לסימפטומים של ADHD. הסיבה לכך היא שתרבויות שונות מגדירות ערכי סף שונים בין התנהגות מקובלת להתנהגות חריגה. הואיל ואבחנת ADHD נסמכת על דיווחים של הורים ומורים, הרי שדיווחיהם מושפעים מהרקע התרבותי שלהם כמקבל או דוחה התנהגות מסויימת.

האיפיונים של ADHD מצויים במידה כלשהיא אצל רוב הילדים. אם התופעות הן תכופות במיוחד, בעצמה רבה במיוחד או ממושכות במיוחד, אזי יאופינו ילדים אלו כ – ADHD. השיפוט מתי תופעות אלו הן אבנורמליות תלוי בנקודת מבטו של הצופה. נקודת מבט זו משתנה בהשפעת הרקע התרבותי של הצופה. לעיל הועלו האספקטים הפסיכו-סוציאליים של ADHD שהוציאוה מגדר מחלה בעלת סימפטומים קטגוריאליים והעמידוה כהפרעה דו מימדית. אם תסווג ADHD ככזו הרי שתובן יותר השונות באבחנה, הואיל ובהפרעות אלו הרקע התרבותי משפיע במיוחד על הפירוש של ההתנהגות כנורמליות או כפתולוגית.

א. עמדת ההורים: LeFever וחב' מצאו כי ככל שעולה גיל התלמיד עולה שיעור השימוש בסטימולנטים [4]. בגילאים אלו התלמיד נדרש למאמץ לימודי לשם השגת ציונים. להורים חשובה הצלחת הילד בלימודיו, ואם טיפול תרופתי קל יכול לסייע לו בכך – מה טוב. טיעון זה נתמך בעובדה כי טיפול תרופתי מצוי פי שניים אצל לבנים מאשר אצל שחורים בארה"ב (שם), זאת למרות ש – ADHD נפוץ יותר אצל שחורים ממעמד נמוך [26]. ניתן לקשר זאת לכך שהאוכלוסיה הלבנה-פרוטסטנטית בת המעמד הבינוני עד גבוה מצויה במאבק על ההישגיות כחלק מהרקע הדתי-תרבותי שלה מחד [31], ומצויה אצל התרופות ומודעת להשפעתן מאידך. ניתן גם לחשוב על היות ה'הומו פאבר' רגיל לטפל בבעיותיו באופן טכני. טיפול בסטימולנטים הנו טיפול טכני מיידי העונה על הסיפטומים ישירות. האלטרנטיבה לטיפול התרופתי כרוכה בשעות רבות של עבודה עם הילד, בתשומת לב, בפיקוח, בלימוד משותף ובמאמצים הדורשים זמן רב ואנרגיה. להורים, ובפרט לקרייריסטים שבהם, אין תמיד המרץ והזמן הדרושים להשקעה זו.

ב. התקשורת ותגובת ההורים: בשנים האחרונות ישנה בארה"ב מתקפה תקשורתית כנגד אבחנה של הפרעה כ – ADHD, בשל הדרך הישירה מן האבחון לטיפול בפסיכוסטימולנטים, וידוע לשמצה בציבור המתילפנידאט (ריטאלין) [40]. מקור המתקפה הזו הוא הקצב המהיר בו עולה לאחרונה השימוש בחומר זה. מ – 1990 עד 1995 עלה השימוש פי 3 – 6 [4] עד כדי כך שהרשות האחראית על קצב הייצור היתה צריכה להעלות את הרף העליון של ההיתר לייצור מתילפנידאט [41]. למתקפה מצטרפים ארגוני הורים שונים הרואים לעצמם משימה להלחם במתן הסטימולנטים על ידי חשיפה תקשורתית והרצת חקיקה. כך שרויים ההורים בתוך מטוטלת: כאשר מתעוררות בעיות קשב והיפראקטיביות הם פונים אל הרופא ומופנים אל טיפול בסטימולנטים. או אז הם מתוודעים לבעיות הנלוות לטיפול דרך אמצעי התקשורת, ארגוני ההורים או השינויים שעובר הילד וחודלים את הטיפול. הבעיות הראשוניות חוזרות והם שבים לשימוש בתרופה וחוזר חלילה.

ג. עמדת המורים: גם למורה חלק נכבד באבחון יתר של ADHD ושימוש יתר בסטימולנטים. על המורה לעמוד מול כיתה בת כמה עשרות תלמידים. תלמיד היפראקטיבי אחד מקשה מאוד על עמידה זו. גם תלמיד שסובל "רק" מהפרעת קשב דורש תשומת לב מיוחדת וזמן נוסף מן המורה. אם נטילה פשוטה של תרופה הופכת תלמיד בעייתי לתלמיד רגיל, הרי שהמורה מצידו יעודד את ההורים לדרוש תרופה זו מאת הרופא. אם לא באופן ישיר הרי שבאופן עקיף יעשה הדבר דרך השאלונים, שהרי אבחון ADHD, אופן הטיפול בהפרעה וכן המעקב נעשים דרך שאלונים שממלאים ההורים והמורים. אם ההורים והמורים חפצים בכך שלילדם / תלמידם תירשם תרופה, הרי שבאופן מודע או לא מודע הם ימלאו את השאלונים בהתאם.

ד. תעשיית התרופות: תעשיית התרופות ל- ADHD גורפת כסף רב. עלות טיפול תרופתי לילד אחד למשך שנה במינון של כדור ליום הינה כ- 1000 ש"ח ('ריטאלין' של חברת נובארטיס הנמכר בארץ כתקן עולה לצרכן 265 ש"ח עבור חבילה בת 100 כדורים). ודאי הוא כי למייצרי התרופה אינטרס להרבות את השימוש בסטימולנטים. לשם כך הם משקיעים חלק מן הכסף הרב המתגלגל בשוק זה בפרסום ובמימון מחקרים התומכים בעמדתם ועוד. עניין זה הינו חלק בלתי נפרד מהעולם התרבותי המערבי.

ה. המחקר: כבר ב – 1975 הזהירו Sroufe and Stewart [39] מפני העליה בשימוש בסטימולנטים. לעומת מאות מאמרים שדווחו אודות האפקט היעיל של התרופה נמצאו מעט מאוד מחקרים שדווחו על אספקטים שליליים שלה. הם תארו השלכות שליליות שמופיעות בתקופת הבגרות כגון בעיות התנהגות ובעיות בלימודים וביחסים בין אישיים [20]. אמנם, מעט מאוד מחקרים נעשו על השפעות ארוכות טווח הן הביולוגיות הן הפסיכולוגיות והן הסוציאליות. כמו כן נעשו מעט מאוד מחקרים להסברת ההשפעות הסוציאקונומיות והשפעות המוצא.

ו. הרופא: לא נמצאו גם מחקרים על השפעת הרופא הרושם את התרופה. אפשר שהרופא הורגל בטיפול תרופתי. אפשר שהוא נדרש לכך על ידי המורים. אפשר שהוא מושפע מהלך הרוח במחוז. אפשר שטבוע בו החינוך הרפואי ביחס לתרופות: רופא שמוציא מעליו את המטופל ללא רצפט כלשהו מרגיש שלא עשה דבר. גם לחץ הזמן בו עובד הרופא משפיע. הזמן הקצר שניתן למפגש רופא-מטופל אינו מאפשר בדיקה מעמיקה כנדרש ועיבוד נתונים חברתיים ותרבותיים וממתן טיפול בהתאם. ישנה גם השפעה לתחום ההתמחות של הרופא המטפל: נוירופדיאטר אמון יותר על טיפול תרופתי לעומת פסיכיאטר אשר בא במגע גם עם הפסיכותראפיה. ניתן לשער שרופא שרשם תרופה זו פעם ופעמיים וראה כי טוב אימץ לו נוהג זה. ברור הוא כי עמדת הרופא והאינטראקציה בינו לבין ההורים היא גורם בעל חשיבות הראוי למחקר.

המתבונן בשיעורי האבחון של ADHD במדינות שונות יוכל להווכח בוריאביליות גדולה מאוד. כך, באנגליה 1% בלבד מן האוכלוסיה מאובחן כ – ADHD בעוד שבארה"ב, כזכור, השיעור הממוצע הינו 14%-16%. Prendergast וחב' [45] ערכו מחקר השוואתי בין שתי המדינות בו עברו הן המטפלים האמריקאים והן האנגלים תרגול קפדני וזהה אודות אבחון ADHD. בעקבות תרגול זה הצטמצם הפער באבחון אך לא נעלם. אם כן, הבעיה אינה רק בשוני בין המדדים על פיהם מוערכים הנבדקים – עניין שניסו להשוות Holborow and Berry [46] במחקר cross cultural – אלא קודם כל בעולם התרבותי השונה בו חיים המטפלים. ואם כך הדבר במדינות קרובות יחסית (מערביות, דוברות אנגלית) על אחת כמה וכמה במדינות שרקען ההסטורי והתרבותי שונה.

Mann וחב' [38] בדקו את השפעת הרקע התרבותי של המטפל על אבחנתו. הם הראו לכארבעים מטפלים מארבע ארצות שונות קטעי וידאו זהים שהציגו ילדים שונים ביחידות ובחברה, ובקשום להעריך האם הילדים סובלים מ – ADHD, ואם כן אזי באיזו רמה. תוצאות המחקר הראו בעליל כי המטפלים הסינים והאינדונזים העריכו מציאות ADHD באופן ניכר יותר מחבריהם האמריקאים והיפנים (כ – 20% לעומת 10%). לא היה אף מקרה אחד שהקבוצה הראשונה העריכה בחומרה פחותה מן הקבוצה השניה. הואיל וקטעי הווידאו היו זהים וכן סקלת ההערכה, יש למצוא את השוני בתפיסה התרבותית של המטפלים את ההתנהגות הסטנדרטית המצופה מילדים. התרבות הסינית דורשת מן הילד התנהגות שקולה, אחראית ו'מבוגרת', ולכן התנהגות שנראית למטפל האמריקאי בגדר הנורמלי תיראה למטפל הסיני כחריגה [47]. אם כן, ניכר הבדל משמעותי באופן ההערכה של מטפלים מתרבויות שונות. אמנם, אין בכך כדי להורות עד כמה יזדקקו מטפלים אלו לטיפול תרופתי – עניין שגם הוא תלוי תרבות בפני עצמו.

בסיכומו של דבר, הרופא המטפל נמצא משליך את ערכיו התרבותיים על המטופל. ב- ADHD בולטת התופעה הואיל ועצם הגדרתה היא טאוטולוגית: כלי המבחן המסווג ילד כלוקה בהפרעה נקבעו מראש על פי עולמו התרבותי של הפסיכיאטר המערבי, הילד אשר אינו מתאים לעולם תרבותי זה מסווג על ידי הרופא המערבי המטפל בו כסובל מ- ADHD ובכך מאמת את הקריטריונים האבחנתיים הללו.

ו. סיכום: ADHD – הסבר תרבותי

חיבור זה התחקה אחר המקור התרבותי לכך ש- ADHD נתפסת כבעיה שהיא קודם כל נוירו-ביולוגית ולא קודם כל חברתית-פסיכולוגית. למרות הקריטריונים הברורים לכאורה שהוגדרו
ב- IV-DSM לא ניתנה לבעיית הקשב וההיפראקטיביות דיאגנוזה ברורה כך שחוקרים ופסיכיאטרים במקומות שונים הכניסו מקרים רבים ושונים תחת הגדרה זו של ADHD [48]. היישום הקליני והשימוש הנרחב שנעשה בהגדרה גררו ביקורת רבה. יתר על כן לא היו סימוכין לכך שהמודל הרפואי תקף לגבי תופעה זו.

ישנו חוסר הבנה של השילוב שבין הגורמים הנוירוביולוגיים לבין הגורמים הסביבתיים. מלבד ההשפעה המובנת של מצב סוציו-אקונומי נמוך, בעיות במשפחה וחסכים שונים, ישנן השפעות שהן תוצאה ישירה של ביטוי ההפרעה כלפי הסביבה והן באות בהמשך לבעיה הנוירולוגית הראשונית. בגלל כישלונות חוזרים, אי הבנות, תוויות בלתי נכונות וכל מיני כישלונות רגשיים אחרים מפתחים ילדים הסובלים מבעית קשב בעיה קשה עם הערכתם העצמית ודימוים העצמי. במשך השנים משדרים להם בבית ובבית הספר כי הם 'מפגרים', 'עצלנים' ו'לא יוצלחים' [49]. כאשר מתווספת לכך ההערכה המקצועית המתייגת אותם כלוקים ב- ADHD נוצרת פגיעה יאטרוגנית בילד המקובע עתה כסובל מהפרעה זו.

הסיבה המרכזית לתיוג זה היא תרבותית כאשר הפן התרבותי מופיע כאן בשני אופנים. האחד מתייחס לדינמיקה שהתרבות המערבית יוצרת בין ההורים-מורה-רופא-ילד, דינמיקה המובילה אותם לצדד בגישה הביולוגית או הפסיכו סוציאלית להפרעה. התרבות המערבית בעלת האורינטציה המדעית-טכנית מובילה להסתמכות על מודל רפואי המתמקד בבעיות העוברות בתורשה וזונח את ההשפעות האחרות. לכן אחוז האבחנה של ADHD בארה"ב הוא פי 50 מבבריטניה, זאת בשל הנטייה האמריקאית לטפל בכל דבר על ידי תרופות. לכן נעשו בארה"ב הרבה יותר מחקרים שתמכו באפקטיביות של הטיפול התרופתי והרבה יותר סינדרומים והתנהגויות הוכללו תחת השם ADHD על מנת שניתן יהיה לטפל בהם באופן שכזה [51]. אמנם ניתן לייחס את השוני לקריטריונים השונים לאבחנה, אך אין בכך להסביר פער כה עצום. לכן יש לתלות זאת בכך שלעומת מגוון הדיאגנוזות הרב שבארה"ב מוכתרות כ-ADHD באירופה, רובן מיוחסות לבעיות סוציאליות [50].

בשנים האחרונות מתפתחת המגמה המתנגדת לשימוש המוגזם בכימיקלים וממילא טוענת בכל מקרה לטיפול שעיקרו פסיכו-סוציאלי. לטענתם, הבעיה איננה בהגדרות המופיעות ב- DSM כי אם בשימוש במערכת פסיכיאטרית שכזו למטרות של קלסיפיקציה חינוכית. טקסונומיות פסיכיאטריות הן שונות מהגדרות חינוכיות ולכן יש לאבחן בעיות לימודיות מפרספקטיבה חינוכית ולא רפואית. הפרספקטיבה הרפואית מושפעת מהתפיסה של הגורמים הסמכותיים – רופא, הורים ומורים – שמשדרים לילד 'הצלחה בכל מחיר', ונוטים לסייע לו באופן טכני.

הפן התרבותי השני נמצא בכלי האבחון. הסקלות על פיהן מבוצעות הערכות התנהגותיות נתפסות כאובייקטיביות ומוחלטות, אך ישנן תנודות רחבות בין התנהגויות שמאבחן מסוים יגדיר כבעייתיות בעוד שחברו כלל לא יתייחס אליהן ולהיפך, עובדה המושפעת מן הרקע התרבותי של המאבחן. גם הפלט כשהוא מסווג לקטיגוריות הקבועות בסקאלות הללו מציג את הבעיות האמיתיות רק באופן חלקי [16]. ילדים עם בעיות לימודיות גם מסווגים לכך באופן רוטיני [51]. הבעיה המרכזית היא כאמור הטאוטולוגיה שיוצרים כלי האבחון הבנויים על פי תפיסות תרבותיות מערביות, מסווגים את הילד על פי הקריטריונים הטבועים בהם ובכך מוכיחים את ההנחות הטבועות בהם. אם כן, גם כשמסלול האבחון עובר דרך מבחן פסיכולוגי-דידקטי ישנם גורמים רבים שיכולים להוביל להגדרה שהיא בעייתית ביסודה.

מחקר NIMH שהחל בשנת 1995 ואיסוף הנתונים לו נסתיים באוגוסט האחרון אמור לתת תשובה טובה יותר אודות המשקל של המרכיבים הביולוגי והפסיכוסוציאלי בהפרעה. ממילא מתוצאותיו ניתן יהיה להסיק גם על השפעת המישור התרבותי, הן מבחינת השפעתו על הדינמיקה, והן מבחינת השפעתו על הקריטריונים. בהיות ישראל מדינה רב-תרבותית מבחינת האוכלוסיה אך די חד-תרבותית מצד הממסד הרפואי והממסד החינוכי, נחוץ לערוך בה מחקר השוואתי מקומי דומה.

References

1. Douglas V (1972): Stop, Look and Listen: The Problem of Sustained Attention and Impulse Control in Hyperactive and Normal Children, Canadian J of Behavioral Science, 4 (4) 259 – 282.
2. American Psychiatric Association, (1968, 1980, 1987, 1995): Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2 - 4 ed.), Washington D. C.
3. Consensus Development Conference Statement: Diagnosis and Treatment of ADHD. Bethesda, MD: National Institutes of Health ; November 1998.
4. LeFever GB, Dawson KV, Morrow AL (1999): The extent of drug therapy for attention deficit hyperactivity disorder among children in public schools. American Journal of public health, 89 (9), 1359-1364.
5. Comings DE (1994): Tourette Syndrome: Hereditary Neuropsychiatric Spectrum Disorder, Annals of Clinical Psychiatry 6 (4) 235- 247.
6. Comings DE, Chen C, Wu S, Muhleman D (1999): Association of the androgen receptor gene (AR) with ADHD and conduct disorder. Neuroreport, 10 (7), 1589-1592.
7. Maher BS, Marazita ML, Moss HB, Vanyukov MM (1999): Segregation analysis of attention deficit hyperactivity disorder, American Journal of medical genetics, 88, (1), 71-78.
8. Pornoppadol C, Friesen DS, Haussler TS, Glaser PE, Todd RD (1999): No difference between platelet serotinin – 5 – HT (2A) receptors from children with and without ADHD. Journal of child and adolescent Psychopharmacology, 9 (1), 27-33.
9. Donovan AM, Halperin JM, Newcorn JH, Sharma V (1999): Thermal response to serotonergic challenge and aggression in attention deficit hyperactivity disorder children. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 9 (2), 85-91.
10. Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA, Pascualvaca D, Jons PH, Cohen RM (1999): High midbrain [18F] DOPA accumulation in children with attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 156 (8), 1209-1215.
11. Faraone SV, Biederman J (1998): Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder, Biological Psychiatry, 44 (10), 951-958.
12. Zametkin AJ, Gross M et al (1990): Cerebral Glucose Metabolism in Adults with Hyperactivity of Childhood Onset, The New England J of Medicine, 15 323 (20) 1361-1366.
13. McDonald MP, Wong R, Goldstein G, Weintraub B, Cheng SY, Crawley JN (1998): Hyperactivity and learning deficits in transgenic mice bearing a human mutant thyroid hormone beta receptor gene. Learn mem., 5, 289-301.
14. Chelune G J, Ferguson W et al (1986): Frontal Lobe Disinhibition in ADD, in: Child Psychology & Human Development 16 (4) 221-234.
15. Rubia K, Overmeyer S, Taylor E, Brammer M, Williams SC, Simmons A, Bullmore ET (1999): Hypofrontality in attention deficit hyperactivity disorder during higher order motor control: a study with functional MRI. American Journal of Psychiatry, 156 (6), 891-896.
16. Szatmari P, Offord D, Boyle MH (1989: Correlates, Associated, Impairments, and Patterns of Services Utilization of Children With ADD: Findings From The Ontario Child Health Study. Journal of Child Psychology Psychiatry 30:205-217.
17. Rutter M (1989): ADD/H Syndrome: Conceptual and Research Issue, in: Sayvolden, T., and Archer, T. (eds): ADD - Clinical and Basic Research, L Erlbaum, N. J.
18. Costello E J et al (1996): The Relative Diagnosis Utility of Child and parent Reports of Oppositional Defiant Behaviors, International J of Methods in Psychiatry Research 6 (4) 253 – 259.
19. Richters JE, Arnold LE, Jensen PS et al (1995): The NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Of Children With ADHD I: Background and Rationale. Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry 34: 987 – 1000.
20. Jacobvitz D, Sroufe LA, Stewart MA, Lefever N (1990): Treatment of Attentional and Hyperactivity Problem in Children with Sympthomimetic Drugs: a Comprehensive Review, J of American Academic child & Adolescent Psychiatry, 29 677 – 688.
21. Elia J (1991): Stimulants and Antidepressant Phrmacokinetics in Hyperactive Children, Psychopharmacology Bulletin 27 (4) 411 – 415.
22. Abikoff H et al (1988): Cognitive Training in Academically Deficient ADHD Boys Receiving Stimulant Medication, J of Abnormal Child Psychology, 16: 411 – 432.
23. Swanson J et al (1993): Effects of stimulant Medications on Children with ADD, Exceptional Children 60 (2) 154 – 161.
24. Pelham M (1992): Metylphenidate and Attributes in Boys with Adhd, J of Consulting and Clinical Psychology 60 (2) 282 –292.
25. Rush A, Hollon S, Beck A (1978): Depression: Must Pharmacotherapy Fail for Cognitive Therapy to Succeed? Cognitive Therapy and Research 2 (2) 199 – 206.
26. Barkley RA (1990): Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, Guilford Press, N. Y.
27. Kleinman A (1988): Rethinking Psychiatry: From Caltural Category to Personal Experience. New York, The Free Press.
28. Castillo RJ (1997): Culture and Mental Illness: A Client Central Approach, Brooks / Cole, California.
29. Young A (1995): The Harmony of Illusions: Inventing Post Traumatic Stress Disorder. Priceton U Press.
30. Gaines E (1992): From DSM-I to II-R; Voices of Self, Mystery and the Other: A Cultural Constructionist Reading of U.S. Psychiatric Classification. Social Science and Medicine 35 (1): 3-24.
31. Rotenberg M (1994): Christianity and Psychiatry – The Theology Behind the Psychology, Ministry of Defense, Tel-Aviv.
32. Rotenberg M (1978): Damnation and Deviance, Free Press, New York.
33. Danziger K (1997): Naming The Mind: How Psychology Found its Language, Sage, London.
34. Biederman J (1992): Further Evidence for Family Genetic Factors in ADHD Archive of General Psychiatry 49 (9) 728 – 738.
35. Byles J (1988): Ontario Child Health Study, Family Process 27 (1) 94 – 107.
36. Jensen PS et al. (1999): Are stimulants over prescribed? Treatment of ADHD in 4 U.S. communities, Journal of the American Academy of child and adolescent Psychiatry, 38 (7), 797-804.
37. Ho T P, Luk E S & Taylor E (1996): Establishing The Constructs of Childhood Behavioral Disturbances in a Chinese Population : A Questionnaire Study. Journal of Abnormal Child Psychiatry 24: 417-431.
38. Mann EM & Ikeda Y (1992): Cross Cultural Differences In Rating Hyper Active Disruptive Behaviors In Children. American Journal Of Psychiatry 149:1539-1542.
39. Sroufe LA, Stewart MA (1975): Treating Problem Children with Stimulant drugs, New England J of Medicine, 289: 407 – 413.
40. Hancock L (1996): Mother’s little helper, Newsweek, March 18, pp 51 –56.
41. Schmidt WE (1987): Sales of Drug are Soaring for Treatment of Hyperactivity, New York Times, May 5, p C3.
42. Swanson JM, Lerner M, Williams L (1995): More Frequent Diagnosis of ADHD, New England J of Medicine, 333: 944.
43. Bosco J, Robin S (1980): Hyperkinetics: Prevalence and Treatment, in: Hyperactive Children (eds. Whelan C & Henker B), New York, Academic Press.
44. Jensen PS et al. (1989): Diagnostic and Treatment Practices of ADHD in two General Hospital Clinics, Hospital Community Psychiatry, 52: 61 – 71.
45. Prednegrast M, Taylor E (1988): The Diagnosis of Childhood Hyperactivity: A US – UK Cross National Study, J of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 29 (3): 289 – 300.
46. Holborow PL, Berry PS (1986): Hyperactivity and Learning Difficulties, J of Learning Disabilities 19 (7): 426 – 431.
47. Tobin JJ (1989): Preschool in 3 cultures, Yale U Press, New Haven.
48. Koriath U (1985): Construct Validity of Clinical Diagnosis in Pediatric Psychiatry: Relationship among Measures, J of the American Academy of Child Psychiatry, 24 (4): 429 – 436.
49. Hallowel EM, (1997): What I've learned from A.D.D., Psychology today, June 97, 40 - 46.
50. Vasa SF, Maag JW, Reid R (1993): ADHD as a Disability Category: Exceptional Children, 60, 198 - 214.
51. Taylor E (1989): On the Epidemiology of Hyperactivity, in: Sayvolden T and Archer T (eds): ADD - Clinical and Basic Research, L. Erlbaum, N. J.